Revolucionar la atenci贸n sanitaria

En breve

La complejidad de las comunicaciones sanitarias genera confusi贸n entre los afiliados e ineficacia entre los pagadores.
Simplificar los productos, estandarizar los documentos y utilizar IA/automatizaci贸n puede mejorar las operaciones y la satisfacci贸n.
La transformaci贸n digital permite la atenci贸n personalizada y la orientaci贸n proactiva de los afiliados a trav茅s de datos integrados.

Las comunicaciones sanitarias son cada vez m谩s complejas, lo que plantea dificultades tanto a los pagadores como a los afiliados. Como ejemplo sencillo, consideremos la frustraci贸n de un afiliado al recibir una factura de 18 p谩ginas por una visita al hospital en la que s贸lo dos p谩ginas contienen informaci贸n relevante, y no hay forma clara de saber d贸nde se puede encontrar esa informaci贸n.

Los sistemas obsoletos y los procesos ineficaces ralentizan las operaciones de los pagadores y afectan de forma significativa a la experiencia del cliente. No se trata de un problema hipot茅tico: el 85 % de los consumidores de servicios sanitarios considera que la comunicaci贸n es muy importante para su experiencia y el 66 % se plantear铆a cambiar de proveedor debido a una .

Las aseguradoras tienen importantes prioridades tecnol贸gicas que compiten entre s铆 y que afectan a su capacidad para invertir en mejores experiencias para sus asegurados. Por ejemplo, a ra铆z de las graves brechas de seguridad, muchos pagadores est谩n dedicando m谩s del . Estas y otras 谩reas de inter茅s hacen que la organizaci贸n sanitaria media dependa de casi 976 aplicaciones de software diferentes, muchas de las cuales son . Estos sistemas no solo complican la gesti贸n de datos, sino que tambi茅n ralentizan el progreso de la transformaci贸n digital.

A medida que evolucionan los sistemas sanitarios, los pagadores deben centrarse en modernizar sus operaciones abordando estos problemas heredados y adoptando la transformaci贸n digital. Esto les permitir谩 agilizar las comunicaciones, mejorar la satisfacci贸n de los afiliados y aumentar la eficiencia operativa general.

Desaf铆os de los documentos complejos del seguro de enfermedad

El panorama actual de las comunicaciones sanitarias est谩 plagado de problemas que impiden tanto la comprensi贸n de los afiliados como la eficacia operativa.

Falta de claridad: El lenguaje complejo y confuso de los documentos da lugar a interpretaciones err贸neas, costes inesperados y merma de la confianza entre afiliados y pagadores. De hecho, el 51% de los adultos asegurados tienen al menos algunas dificultades para entender su . Cuando los afiliados no comprenden su cobertura, es m谩s probable que busquen cuidados innecesarios o que no reciban atenci贸n preventiva, lo que aumenta la carga de los pagadores.
Aumento de la carga de trabajo: Las prestaciones malinterpretadas hacen que los afiliados se dirijan al servicio de atenci贸n al cliente para pedir aclaraciones, lo que genera un elevado volumen de llamadas, centros de atenci贸n desbordados y un aumento de los costes.
Ineficacia operativa: Los pagadores tienen dificultades para gestionar grandes cantidades de datos en sistemas desconectados, lo que provoca retrasos en la tramitaci贸n de las reclamaciones, entradas de datos incorrectas y equipos de atenci贸n al cliente desbordados. Por ejemplo, el env铆o de varias explicaciones de prestaciones (EOB) por un mismo tratamiento puede provocar m谩s llamadas al servicio de atenci贸n al cliente.
Personalizaci贸n y cumplimiento: La gesti贸n de normativas espec铆ficas de cada estado y planes personalizados para grandes grupos de empleadores sin procesos racionalizados dificulta la gesti贸n de documentos. Cuanto mayor sea el grupo de empleadores, m谩s aumentar谩 esta complejidad con la personalizaci贸n, lo que incrementar谩 el riesgo de incumplimiento o de errores en las comunicaciones, as铆 como la confusi贸n de los pacientes.
Problemas de integraci贸n de sistemas: Los sistemas heredados y los canales desconectados entre proveedores y pagadores complican a煤n m谩s los esfuerzos por racionalizar las operaciones y ofrecer asistencia personalizada y en tiempo real a los miembros del grupo. Ello podr铆a prolongar los ciclos de desarrollo de nuevos productos sanitarios y de bienestar, por ejemplo.

La complejidad de los documentos sanitarios no s贸lo confunde a los miembros del grupo, sino que ralentiza las operaciones en todo el sistema del pagador. La comunicaci贸n incoherente, los problemas de gesti贸n de datos y el reto de cumplir la normativa dificultan la r谩pida adaptaci贸n de los pagadores a las necesidades del mercado. Cuando la velocidad de comercializaci贸n se ve afectada, la innovaci贸n se ralentiza.

6 medidas para simplificar los documentos del seguro de enfermedad

Simplificar los documentos del seguro m茅dico es esencial para mejorar tanto el cumplimiento de la normativa como la experiencia de los afiliados. A continuaci贸n se ofrece una gu铆a paso a paso para que los pagadores agilicen sus procesos documentales:

Simplificar los productos y el lenguaje de los seguros: al estandarizar el lenguaje utilizado en las descripciones de los productos, los afiliados pueden entender mejor su cobertura, lo que reduce la posibilidad de malas interpretaciones y llamadas innecesarias al servicio de atenci贸n al cliente. Los productos configurables, en lugar de totalmente personalizados, permiten flexibilidad sin abrumar a los afiliados con l铆neas de productos complejas.
Mejorar el dise帽o y el formato de los documentos: la informaci贸n clave, como los detalles de la cobertura y los procesos de reclamaci贸n, debe mostrarse de forma clara y destacada. Documentos como los folletos de prestaciones o las 贸rdenes de pago deben ser concisos, estar estructurados de forma l贸gica y desprovistos de jerga jur铆dica compleja. Por ejemplo, el 22% de los afiliados considera que la transparencia y la previsibilidad son esenciales para .
Estandarizar los documentos entre pagadores y proveedores: los documentos estandarizados entre grupos y planes garantizan la coherencia y ayudan a los afiliados a comprender m谩s f谩cilmente sus opciones. La coherencia de los documentos es fundamental. Los pagadores deben estandarizar las comunicaciones dirigidas a los afiliados para garantizar que se apliquen el mismo formato y la misma estructura en todos los puntos de contacto. Esto incluye alinear los documentos de prestaciones con lo que comunican los proveedores para que los afiliados reciban informaci贸n coherente en cada fase.
Colaborar con los proveedores para desarrollar productos conjuntos – Los pagadores deben centrarse en reducir la complejidad de los productos de seguros ofreciendo un conjunto b谩sico de prestaciones con opciones personalizables. Los pagadores y los proveedores deben trabajar juntos para desarrollar productos que se ajusten tanto a las necesidades m茅dicas como a los requisitos del seguro. Esta colaboraci贸n garantiza una mejor cobertura, una comunicaci贸n m谩s clara y una atenci贸n m谩s adaptada a los afiliados.
Mejorar los sistemas de gesti贸n de contenidos – Invertir en sistemas avanzados de gesti贸n de contenidos (CMS) permitir谩 a los pagadores gestionar eficazmente las versiones de los documentos y garantizar que los cambios normativos se reflejen en los documentos dirigidos a los afiliados en tiempo real. Esto tambi茅n ayuda a evitar que se utilice informaci贸n obsoleta, garantizando la precisi贸n en todas las comunicaciones. Los sistemas centralizados de gesti贸n de contenidos garantizan que las actualizaciones normativas se reflejen al instante en todas las comunicaciones, lo que reduce el riesgo de que se utilice informaci贸n obsoleta en todos los puntos de contacto con el afiliado.
Centralizar los datos de los afiliados y los portales – Disponer de toda la informaci贸n de los afiliados en un 煤nico lugar facilita el acceso y la gesti贸n tanto para los pagadores como para los afiliados. Los datos centralizados eliminan la molestia de navegar por varios sistemas para encontrar detalles, garantizando una informaci贸n clara y coherente. Los portales de afiliados modernos deben reunir todo -pol铆ticas, reclamaciones y actualizaciones- en una plataforma sencilla y f谩cil de usar. Esto no s贸lo mejora la experiencia del afiliado, sino que tambi茅n agiliza las operaciones para los pagadores.

Racionalizaci贸n de las operaciones de datos para mejorar la agilidad empresarial

Para seguir siendo competitivos, los pagadores necesitan racionalizar sus operaciones de datos simplificando las estructuras de datos, garantizando la integridad de los mismos y aprovechando la automatizaci贸n.

Integrar estructuras de datos simplificadas – Las estructuras de datos simplificadas y estandarizadas permiten a los pagadores gestionar la informaci贸n de forma coherente en todos los departamentos. La estandarizaci贸n de los c贸digos de tratamiento y otros datos garantiza que los distintos sistemas funcionen conjuntamente, evitando desajustes entre lo que esperan los afiliados y lo que est谩 documentado. Esta alineaci贸n reduce las fricciones cuando se procesan las reclamaciones o los detalles de cobertura de los servicios.
Garantizar la integridad y precisi贸n de los datos: un enfoque centralizado de la gesti贸n de datos elimina los compartimentos estancos y permite a todos los departamentos -reclamaciones, atenci贸n al cliente y cumplimiento normativo- acceder a los mismos datos. Esto reduce la posibilidad de errores manuales y garantiza que los afiliados reciban informaci贸n coherente y precisa. Una 煤nica fuente de verdad en todos los departamentos mejora la precisi贸n de la comunicaci贸n, evitando errores y minimizando los retrasos en la tramitaci贸n de las reclamaciones.
Aprovechar la automatizaci贸n y la IA: las herramientas de automatizaci贸n e IA, incluida la IA generativa, pueden utilizarse para supervisar los cambios normativos y se帽alar las actualizaciones que deben realizarse en los documentos dirigidos a los afiliados. Esto permite a los pagadores adaptarse r谩pidamente a las nuevas leyes, agilizando los procesos y reduciendo los costes operativos. La IA tambi茅n puede mejorar la velocidad y la precisi贸n del procesamiento de reclamaciones. De hecho, el 47% de los afiliados prefiere ahora m茅todos de comunicaci贸n digitales, como mensajes de texto, enlaces a aplicaciones o .
Seguimiento de los cambios de datos con control de versiones – Mantener el control de versiones es esencial. Los sistemas de gesti贸n de contenidos basados en IA pueden realizar un seguimiento de los cambios y garantizar que siempre se utilicen los documentos m谩s recientes. Esto evita que se distribuyan versiones obsoletas, garantizando el cumplimiento y la eficiencia operativa y promoviendo la transparencia con los miembros del grupo y los pacientes.

Ventajas de la simplificaci贸n: Productos y cuidados personalizados

Unos documentos m谩s claros y estandarizados ayudan a los pagadores a mejorar la experiencia global de los afiliados. Con documentos simplificados, los pagadores pueden adaptar mejor los planes de seguro a las necesidades de los afiliados.

Cuando se simplifican los documentos, los afiliados pueden tomar decisiones mejor informadas sobre su cobertura. Esto permite a los pagadores ofrecer prestaciones b谩sicas con complementos que satisfagan las necesidades espec铆ficas de los afiliados sin causar confusi贸n.

Al integrar los datos de los proveedores, los pagadores pueden crear una visi贸n m谩s completa de la trayectoria sanitaria de un afiliado. Esto permite una mejor coordinaci贸n de la atenci贸n y que los pagadores ofrezcan recomendaciones personalizadas basadas en el historial m茅dico y las preferencias del afiliado.

Los datos son fundamentales para permitir una asistencia de precisi贸n. Aprovechando los datos, los pagadores pueden desarrollar programas de bienestar personalizados y ofrecer incentivos a los afiliados para que elijan opciones sanitarias rentables. La IA y la automatizaci贸n ayudan a adaptar los planes en tiempo real, en funci贸n de la evoluci贸n de las necesidades sanitarias de los afiliados.

Casi la mitad (47%) de los consumidores del sector sanitario cree que la IA de 煤ltima generaci贸n puede mejorar la comunicaci贸n, aunque dos tercios expresan su preocupaci贸n por la seguridad y la . La transformaci贸n digital aborda estas preocupaciones aplicando s贸lidas medidas de seguridad de los datos junto con conocimientos basados en la IA.

El camino a seguir por las aseguradoras sanitarias

A medida que las aseguradoras sanitarias racionalizan sus operaciones, simplifican los productos e integran los datos, se posicionan para ofrecer una experiencia m谩s fluida a los afiliados. En el futuro, la transformaci贸n digital, incluidas la IA y la GenAI, ayudar谩 a las aseguradoras a combinar datos administrativos y cl铆nicos, predecir las necesidades de los afiliados y ofrecerles recomendaciones de atenci贸n proactivas y productos personalizados que mejoren tanto los resultados sanitarios como la sostenibilidad financiera.

Al adoptar estas estrategias, los pagadores estar谩n mejor equipados para satisfacer las expectativas de los afiliados, reducir los costes operativos y seguir siendo competitivos en un panorama sanitario cada vez m谩s complejo.